Daftar Penyakit yang Tidak Ditanggung BPJS Kesehatan Beserta Layanan yang Dikecualikan

Daftar Penyakit yang Tidak Ditanggung BPJS Kesehatan

Bagi sebagian besar masyarakat Indonesia, BPJS Kesehatan sudah menjadi andalan utama saat membutuhkan layanan medis. Lewat Program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) ini, peserta bisa mengakses pemeriksaan di puskesmas, klinik, hingga rumah sakit tanpa harus menanggung seluruh biaya sendiri.  Namun di balik manfaatnya yang luas, masih banyak orang yang belum sadar bahwa tidak semua kondisi kesehatan otomatis mendapat jaminan.

Kesalahpahaman ini sering membuat peserta kecewa saat mengajukan klaim, karena ternyata jenis layanan atau penyakit yang mereka alami termasuk dalam kategori yang dikecualikan. Supaya tidak terjadi kebingungan saat berobat, ada baiknya memahami lebih dulu apa saja layanan penyakit yang tidak ditanggung BPJS Kesehatan berdasarkan aturan yang berlaku saat ini.

Baca Juga: Cara Cek Status BPJS Kesehatan Apakah Masih Aktif Atau Tidak

Hingga tahun 2026, ketentuan mengenai manfaat yang dijamin maupun yang tidak dijamin BPJS Kesehatan masih mengacu pada Peraturan Presiden (Perpres) Nomor 59 Tahun 2024 sebagai perubahan ketiga atas Perpres Nomor 82 Tahun 2018 tentang Jaminan Kesehatan.

Artinya, belum terdapat perubahan mengenai daftar penyakit yang tidak ditanggung BPJS Kesehatan maupun layanan kesehatan yang tidak dapat diklaim oleh peserta JKN.

Dalam regulasi tersebut dijelaskan terdapat 21 jenis pelayanan kesehatan yang tidak masuk dalam tanggungan BPJS Kesehatan sebagai berikut yang dilansir dari Kompas.com:

1. Pelayanan yang Tidak Sesuai Ketentuan
   BPJS Kesehatan tidak menanggung pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar prosedur atau tidak sesuai dengan peraturan yang berlaku, termasuk rujukan atas permintaan sendiri tanpa mengikuti mekanisme yang telah ditetapkan.
2. Berobat di Fasilitas yang Tidak Bekerja Sama
   Pelayanan kesehatan di rumah sakit atau klinik yang belum bekerja sama dengan BPJS Kesehatan tidak dapat diklaim, kecuali dalam kondisi gawat darurat.
3. Kecelakaan Kerja
   Biaya pengobatan akibat kecelakaan kerja menjadi tanggungan Program Jaminan Kecelakaan Kerja (JKK) atau pemberi kerja sehingga tidak dibayar oleh BPJS Kesehatan.
4. Kecelakaan Lalu Lintas
   Korban kecelakaan lalu lintas yang telah memperoleh jaminan dari program wajib kecelakaan lalu lintas tidak lagi menjadi tanggungan BPJS Kesehatan.
5. Pengobatan di Luar Negeri
   Seluruh layanan kesehatan yang dilakukan di luar wilayah Indonesia tidak termasuk manfaat yang dijamin BPJS Kesehatan.
6. Tindakan Estetika
   Operasi atau perawatan yang bertujuan memperbaiki penampilan, seperti prosedur kosmetik atau estetika, tidak termasuk dalam pembiayaan BPJS Kesehatan.
7. Pengobatan Infertilitas
   Layanan medis untuk mengatasi gangguan kesuburan atau infertilitas juga tidak masuk dalam manfaat Program JKN.
8. Perawatan Ortodonti
   Perataan gigi atau pemasangan behel untuk tujuan ortodonti tidak ditanggung BPJS Kesehatan.
9. Gangguan Akibat Ketergantungan Obat dan Alkohol
   Gangguan kesehatan yang muncul akibat penyalahgunaan narkoba maupun ketergantungan alkohol tidak termasuk layanan yang dijamin.
10. Cedera Akibat Sengaja Menyakiti Diri Sendiri
    Gangguan kesehatan karena tindakan menyakiti diri sendiri maupun akibat melakukan hobi berisiko tinggi tidak menjadi tanggungan BPJS Kesehatan.
11. Pengobatan Alternatif
    Pengobatan tradisional, komplementer, maupun alternatif yang belum terbukti efektif melalui penilaian teknologi kesehatan tidak dapat diklaim.
12. Tindakan Medis Eksperimental
    Pengobatan yang masih bersifat penelitian, percobaan, atau eksperimen juga berada di luar cakupan manfaat BPJS Kesehatan.
13. Alat Kontrasepsi dan Kosmetik
    BPJS Kesehatan tidak membiayai pembelian alat kontrasepsi, obat kontrasepsi, maupun produk kosmetik.
14. Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga
    Perlengkapan kesehatan yang digunakan untuk kebutuhan rumah tangga tidak termasuk dalam pembiayaan JKN.
15. Pelayanan Saat Bencana
    Pelayanan kesehatan selama masa tanggap darurat bencana atau wabah yang telah memiliki skema pendanaan khusus tidak dijamin BPJS Kesehatan.
16. Kejadian yang Dapat Dicegah
    Pelayanan kesehatan akibat kejadian yang sebenarnya dapat dicegah juga tidak termasuk manfaat JKN sesuai ketentuan yang ditetapkan pemerintah.
17. Kegiatan Bakti Sosial
    Layanan kesehatan yang diberikan dalam kegiatan bakti sosial tidak menjadi tanggungan BPJS Kesehatan.
18. Korban Tindak Pidana
    Pelayanan kesehatan akibat tindak pidana seperti penganiayaan, kekerasan seksual, perdagangan orang, maupun terorisme yang telah memiliki mekanisme pembiayaan tersendiri tidak dibayar BPJS Kesehatan.
19. Pelayanan Khusus Pertahanan dan Keamanan
    Layanan kesehatan tertentu yang berkaitan dengan Kementerian Pertahanan, TNI, maupun Polri mengikuti skema pembiayaan masing-masing sehingga tidak menggunakan BPJS Kesehatan.
20. Layanan di Luar Manfaat JKN
    Segala pelayanan kesehatan yang memang tidak berkaitan dengan manfaat Program JKN tidak dapat diklaim oleh peserta.
21. Sudah Ditanggung Program Jaminan Lain
    Apabila suatu pelayanan kesehatan telah dibiayai oleh program jaminan lain, maka BPJS Kesehatan tidak akan memberikan pembiayaan ganda.

Ketahui Aturan Sebelum Menggunakan BPJS Kesehatan

Peserta BPJS Kesehatan sebaiknya memahami terlebih dahulu prosedur pelayanan dan jenis layanan yang dijamin agar proses pengobatan berjalan lancar. Dengan mengikuti alur rujukan serta memanfaatkan fasilitas kesehatan yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan, peserta dapat memperoleh manfaat JKN secara optimal.

Sementara itu, untuk beberapa penyakit yang tidak ditanggung BPJS Kesehatan maupun layanan yang telah dikecualikan dalam regulasi, peserta perlu menyiapkan pembiayaan secara mandiri atau melalui skema jaminan lain sesuai ketentuan yang berlaku.