Layanan dan Penyakit yang Tidak Ditanggung BPJS Kesehatan, Simak Ketentuannya Sebelum Berobat

BPJS Kesehatan masih menjadi pilihan utama masyarakat Indonesia untuk memperoleh layanan kesehatan melalui Program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN). Dengan menjadi peserta aktif, masyarakat dapat mengakses pelayanan medis mulai dari fasilitas kesehatan tingkat pertama (FKTP), seperti puskesmas dan klinik, hingga rumah sakit yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan.

Baca Juga: BPJS Kesehatan Anda Nonaktif? Ini Cara Aktifkan Kembali Lewat HP Tanpa Datang ke Kantor

Meski memberikan perlindungan kesehatan yang luas, masih banyak peserta yang menganggap seluruh jenis penyakit dan tindakan medis otomatis ditanggung. Padahal, anggapan tersebut kurang tepat. Ada sejumlah layanan kesehatan dan kondisi tertentu yang memang tidak termasuk dalam cakupan manfaat JKN sesuai ketentuan pemerintah.

Oleh karena itu, memahami batasan manfaat BPJS Kesehatan menjadi hal penting agar peserta tidak mengalami kendala ketika membutuhkan pelayanan medis maupun saat proses klaim.

Aturan BPJS Kesehatan yang Berlaku pada Tahun 2026

Sampai tahun 2026, ketentuan mengenai manfaat yang dijamin maupun yang tidak dijamin masih mengacu pada Peraturan Presiden (Perpres) Nomor 59 Tahun 2024 sebagai perubahan ketiga atas Perpres Nomor 82 Tahun 2018 tentang Jaminan Kesehatan.

Artinya, belum terdapat perubahan mengenai daftar layanan maupun penyakit yang tidak ditanggung BPJS Kesehatan. Seluruh peserta JKN tetap mengikuti aturan yang telah ditetapkan dalam regulasi tersebut.

Dengan mengetahui ketentuan ini, peserta dapat mempersiapkan biaya pribadi atau memanfaatkan skema perlindungan lain apabila membutuhkan layanan kesehatan yang berada di luar cakupan BPJS Kesehatan.

Daftar Layanan yang Tidak Ditanggung BPJS Kesehatan

Dilansir dari detik.com, berikut merupakan jenis pelayanan kesehatan yang tidak termasuk dalam pembiayaan BPJS Kesehatan berdasarkan aturan yang masih berlaku hingga 2026.

1. Pelayanan yang Tidak Mengikuti Prosedur BPJS Kesehatan tidak memberikan jaminan terhadap pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa mengikuti prosedur yang telah ditetapkan, termasuk rujukan yang dilakukan atas keinginan sendiri tanpa melalui mekanisme resmi.
2. Berobat di Fasilitas yang Belum Bekerja Sama Layanan kesehatan di rumah sakit, klinik, atau fasilitas medis yang belum menjalin kerja sama dengan BPJS Kesehatan tidak dapat diklaim, kecuali dalam kondisi gawat darurat sesuai ketentuan.
3. Pengobatan Akibat Kecelakaan Kerja Biaya perawatan akibat kecelakaan kerja menjadi tanggung jawab Program Jaminan Kecelakaan Kerja (JKK) atau pihak pemberi kerja sehingga tidak dibayarkan melalui BPJS Kesehatan.
4. Korban Kecelakaan Lalu Lintas Korban kecelakaan lalu lintas yang telah memperoleh jaminan dari program wajib kecelakaan lalu lintas tidak mendapatkan pembiayaan ganda dari BPJS Kesehatan.
5. Pengobatan di Luar Negeri Seluruh tindakan medis maupun pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar wilayah Indonesia tidak termasuk manfaat yang dijamin BPJS Kesehatan.
6. Tindakan Estetika Operasi kosmetik maupun tindakan medis yang bertujuan memperbaiki penampilan tanpa indikasi medis tidak masuk dalam tanggungan BPJS Kesehatan.
7. Pengobatan Infertilitas Layanan kesehatan untuk mengatasi gangguan kesuburan atau infertilitas belum menjadi bagian dari manfaat Program JKN.
8. Perawatan Ortodonti Pemasangan behel atau tindakan ortodonti untuk merapikan susunan gigi tidak termasuk pelayanan yang ditanggung BPJS Kesehatan.
9. Gangguan Akibat Ketergantungan Narkoba dan Alkohol Gangguan kesehatan yang timbul akibat penyalahgunaan narkotika, obat-obatan terlarang, maupun ketergantungan alkohol tidak menjadi tanggungan BPJS Kesehatan.
10. Cedera karena Menyakiti Diri Sendiri atau Hobi Berisiko Cedera yang muncul akibat tindakan menyakiti diri sendiri maupun aktivitas atau hobi dengan risiko tinggi tidak masuk dalam manfaat JKN.
11. Pengobatan Tradisional atau Alternatif Pengobatan alternatif, tradisional, maupun komplementer yang belum terbukti efektif berdasarkan penilaian teknologi kesehatan tidak dapat diklaim melalui BPJS Kesehatan.
12. Tindakan Medis Eksperimental Pengobatan yang masih berada dalam tahap penelitian, uji coba, atau eksperimen belum termasuk pelayanan yang dijamin.
13. Alat Kontrasepsi dan Produk Kosmetik Pembelian alat kontrasepsi, obat kontrasepsi, serta berbagai produk kosmetik tidak menjadi tanggungan BPJS Kesehatan.
14. Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga Peralatan kesehatan yang digunakan untuk kebutuhan rumah tangga juga berada di luar manfaat Program JKN.
15. Pelayanan Saat Tanggap Darurat Bencana Pelayanan kesehatan selama masa tanggap darurat bencana maupun wabah yang telah memiliki sumber pendanaan khusus tidak dibayar melalui BPJS Kesehatan.
16. Kejadian yang Dapat Dicegah Pelayanan kesehatan akibat kejadian tertentu yang menurut ketentuan pemerintah sebenarnya dapat dicegah juga tidak termasuk manfaat BPJS Kesehatan.
17. Pelayanan dalam Kegiatan Bakti Sosial Layanan kesehatan yang diberikan dalam kegiatan bakti sosial memiliki mekanisme pembiayaan tersendiri sehingga tidak menggunakan BPJS Kesehatan.
18. Korban Tindak Pidana Pelayanan kesehatan akibat tindak pidana seperti penganiayaan, perdagangan orang, kekerasan seksual, hingga tindak terorisme mengikuti skema pembiayaan yang telah diatur oleh pemerintah sehingga tidak dibebankan kepada BPJS Kesehatan.
19. Pelayanan Khusus Pertahanan dan Keamanan Pelayanan kesehatan tertentu yang menjadi kewenangan Kementerian Pertahanan, TNI, maupun Polri menggunakan sistem pembiayaan masing-masing.
20. Layanan di Luar Manfaat Program JKN Segala jenis pelayanan kesehatan yang memang tidak termasuk dalam manfaat JKN tidak dapat diajukan sebagai klaim BPJS Kesehatan.
21. Pelayanan yang Sudah Ditanggung Program Jaminan Lain Apabila biaya pelayanan kesehatan telah dijamin oleh program asuransi atau jaminan lain, BPJS Kesehatan tidak akan memberikan pembiayaan untuk layanan yang sama.

Pahami Ketentuan BPJS Kesehatan Sebelum Mengajukan Klaim

Mengetahui batasan manfaat BPJS Kesehatan sama pentingnya dengan memahami prosedur berobat menggunakan JKN. Peserta disarankan selalu mengikuti alur pelayanan yang berlaku, dimulai dari fasilitas kesehatan tingkat pertama hingga memperoleh rujukan apabila memang dibutuhkan.

Selain itu, pastikan memilih rumah sakit atau klinik yang telah bekerja sama dengan BPJS Kesehatan agar pelayanan dapat diproses sesuai ketentuan. Dengan memahami aturan tersebut, peserta dapat memanfaatkan manfaat JKN secara maksimal sekaligus menghindari penolakan klaim akibat layanan yang memang berada di luar cakupan pembiayaan.

Bagi layanan atau penyakit yang tidak ditanggung BPJS Kesehatan, peserta perlu menyiapkan biaya secara mandiri atau memanfaatkan program jaminan lain yang sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Dengan demikian, proses mendapatkan pelayanan kesehatan dapat berjalan lebih lancar tanpa kendala administrasi maupun pembiayaan.